Sindromul de Apnee Obstructivă în Somn

În zilele noastre, în somnologie sunt descrise mai mult de 80 de tulburări de somn. Sindromul de apnee obstructivă în timpul somnului se manifestă clinic prin mai multe măști. Aproape jumătate dintre persoanele cu boli cardiovasculare sunt afectate de apneea în somn. În plus, opririle respiratorii în somn sunt prezente, potrivit unor surse diferite, la 5 până la 7% din populația globului peste 30 de ani.

Aproximativ 30% dintre adulți sforăie în somn în mod regulat. Sforăitul nu creează doar o problemă socială evidentă, dar este și un vestitor principal al apneei obstructive în somn, fiind foarte des însoțit de opriri de respirație și de inspirație zgomotoasă, intermitentă. În forme severe pot fi până la 400 sau 500 de încetări de respirație pe noapte, de până la 2 sau 3 minute fiecare, ceea ce duce la hipoxie cerebrală acută și cronică.

Această stare crește semnificativ riscul de hipertensiune arterială, aritmii cardiace, infarct miocardic, accident vascular cerebral și moarte subită în somn. Fiecare oprire a respirației este însoțită de o trezire parțială sau integrală a creierului, care duce la o deteriorare bruscă a calității somnului și a vieții. Pacientul are treziri alarmante cu senzație de lipsă de aer și palpitații, somn agitat și neeficient. Des apar cefaleea matinală, iar în timpul zilei somnolența severă, iritabilitatea și reducerea stării emoționale. Accesele de somnolență la volan cresc semnificativ riscul de accident rutier.

SAS are un impact negativ asupra tuturor organelor și sistemelor. Memoria și atenția se deteriorează, masa corporală se sporește, se dezvoltă impotența. Boala are multe simptome, cu care pacientul se poate adresa medicului de familie, cardiologului, neurologului, otorinolaringologului, pneumologului, endocrinologului, psihiatrului sau sexologului.

Starea este deosebit de importantă la pacienții vârstnici, în primul rând din cauza prevalenței ridicate a SAS în această categorie, și în al doilea rând din cauza erorilor frecvente de diagnostic, atunci când simptomele sunt interpretate ca manifestări de ateroscleroză cerebrală sau demență. O altă problemă majoră este prescrierea de benzodiazepine și tranchilizante pacienților vârstnici: aceste preparate sunt contraindicate în SAS și pot provoca crize hipertensive, accident vascular cerebral și moarte subită în somn.

Definiția și clasificarea

Sindromul de apnee obstructivă în somn este o afecțiune caracterizată prin prezența sforăitului, obstrucția periodică a tractului respirator superior la nivelul faringelui și încetarea ventilației pulmonare în condițiile unor eforturi respiratorii persistente, scăderea nivelului de oxigen în sânge, fragmentarea brută a somnului și somnolență excesivă în timpul zilei.

Obstrucția căilor respiratorii poate fi completă, urmată de apnee, adică încetarea fluxului de aer pentru mai mult de 10 secunde. La obstrucția incompletă se produce o reducere semnificativă a fluxului de aer, hipopneea, cu mai mult de 50% față de valorile inițiale, combinată cu diminuarea saturației hemoglobinei cu oxigen cu 3% și mai mult. Criteriul general acceptat pentru severitate este indicele apnee/hipopnee (IAH), adică numărul de evenimente pe oră de somn.

• Formă ușoară: IAH peste 5.
• Formă medie: IAH peste 15.
• Formă gravă: IAH peste 31 pe oră.

Aceste valori se bazează pe studii controlate, care au arătat o creștere semnificativă a frecvenței complicațiilor cardiovasculare: de 2 sau 3 ori la IAH peste 15 și de 5 sau 6 ori la IAH peste 30. Criterii suplimentare pot fi gradul de desaturare, gradul de dezorganizare a somnului și complicațiile cardiovasculare legate de tulburările respiratorii.

Epidemiologie

Prevalența SAS este de 5 până la 7% din populația peste 30 de ani. După 60 de ani frecvența crește semnificativ și este în jur de 30% la bărbați și circa 20% la femei. La cei peste 65 de ani frecvența bolii poate ajunge la 60%.

Etiologie și patogeneză

În somnul fiziologic se observă reducerea globală a tonusului muscular și în special a mușchilor de la nivelul gâtului. Dacă există factori predispozanți de constricție în gât, sforăitul poate apărea ca urmare a prolabării și vibrației țesuturilor moi. Îngustarea în continuare a căilor respiratorii poate produce episoade de apnee completă.

Stări care pot reduce diametrul căilor respiratorii:

• Obezitatea.
• Defecte anatomice ale nasului și faringelui: deviație de sept nazal, polipi, amigdale cu inflație cronică sau hipertrofice, uvulă hipertrofică, neoplasme ale palatului moale.
• Retrognația și micrognația, adică mandibulă de dimensiuni mici și retro-poziționată.
• Hipotiroidism.
• Acromegalie.

Cea mai frecventă cauză la adulți este obezitatea. La pacienții cu indice de masă corporală mai mare de 29 probabilitatea de a avea SAS este de 8 până la 12 ori mai mare decât la pacienții fără obezitate, iar la gradul 3 de obezitate forma severă apare în mai mult de 60% din cazuri. Amigdalele hipertrofice pot duce de asemenea la o îngustare semnificativă a lumenului căilor respiratorii. O altă cauză poate fi obstrucția respirației nazale, dar doar o obstrucție nazală completă, care transferă pacientul la respirație orală, are valoare clinică.

Zona obstrucției în timpul somnului poate fi la nivelul rădăcinii limbii, al palatului moale sau al epiglotei. Omul adoarme, treptat se relaxează mușchii palatului moale și ai pereților faringelui, aceste structuri vibrează când aerul trece prin căile respiratorii și se creează fenomenul sonor al sforăitului. Aprofundarea somnului și reducerea tonusului muscular conduc la un moment dat la blocaj total și la un episod acut de asfixiere. Efortul respirator continuă și chiar crește ca răspuns la hipoxie, apoi hipoxemia acută provoacă o micro-trezire a creierului, care restabilește tonusul muscular faringian și deschide rapid căile respiratorii.

Persoana face câteva respirații adânci și zgomotoase, nivelul de oxigen se restabilește, creierul se calmează și adoarme din nou. Această stare se poate repeta de 400 sau 500 de ori pe noapte. Un stop respirator poate atinge 3 minute, iar saturația poate scădea la 50% și rămâne la acest nivel timp de 1 sau 2 minute. Conform medicilor reanimatologi, reducerea saturației sub 50% timp de 2 minute induce începutul procesului de necroză a neuronilor cortexului cerebral.

Patogeneza schematic