Sindromul de Apnee Obstructivă în Somn

SAS INTRODUCERE

În zilele noastre, în somnologie este descris mai multe de 80 tulburări de somn. Și sindromul de apnee obstructivă în timpul somnului se manifestă clinic prin ajustarea a mai multor „măști”. Aproape jumate din persoanele cu boli cardiovasculare sunt afectați de apneea în somn. În plus, opriri respiratorii în somn, potrivit unor surse diferite, sunt prezente la 5-7% din populația globală peste 30 de ani. Aproximativ 30% din toți adulți sforăie în somn în mod regulat. Sforăitul nu numai creează problemă socială evidentă, dar este, de asemenea, un vestitor principal de apnee obstructivă în somn (SAS), și foarte des este însoțit cu opriri de respirație și inspirație zgomotoasă, intermitentă. În forme severe SAS poate fi până la 400-500 încetări de respirație pe noapte pentru până la 2-3 minute (până la 3-4 ore sumar !), ceea ce duce la hipoxie cerebrală acută și cronică. Aceasta stare duce la creșterea semnificativă al riscului dezvoltării de hipertensiunea arterială, aritmii cardiace, infarct miocardic, accident vascular cerebral și moartea subită în somn. Fiecare stare de oprire a respirației este însoțită de o trezire parțială sau integrală a creierului, care duce la o deteriorare bruscă calității de somn și de viața. Pacientul are alarmante treziri cu un sentiment de lipsă de aer și palpitații, somn agitat și neeficient. Des se întâmplă cefaleea matinală, dar în timpul zilei somnolența severă, iritabilitate, reducerea stării emoționale. Trebuie se remarcă, că accese de somnolența în timpul conducerii autovehicului creste semnificativ riscul de accident rutier.

SAS are un impact negativ și divers asupra tuturor organelor și sistemelor organismului. Memoria și atenția se deteriorează, masa corporală se sporește, se dezvoltă impotenta. După cum puteți vedea, boala are multe simptome, care pacientului poate aplica la medicul de familie, un cardiolog, neurolog, otorinolaringolog, pulmonolog, endocrinolog, psihiatru și sexolog. Aceasta starea este deosebit de important la pacienții vârstnici. În primul rând datorită prevalenței ridicate SAS în aceasta categorie de persoane. În al doilea rând, din cauza erorilor frecvente în diagnosticul de SAS, atunci când simptomele sunt interpretate ca manifestări de ateroscleroza cerebrala, demența și altele boli. În plus, la vârstnici prezența SAS agravează semnificativ boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială și boala pulmonară obstructivă cronică. O altă problemă majoră este prescrierea pacienţiilor vârstnici benzodiazepinelor, tranchilizantelor. Aceste preparate sunt contraindicate în SAS și pot provoca crize hipertensive, accident cerebral vascular și moartea subită în somn. Stabilirea unui diagnostic corect este important, deoarece în prezent există tratament eficient pentru SAS, în special utilizarea presiunii pozitivă continuă în căile aeriene în timpul somnului– CPAP terapia (din engleza – Continuous Positive Airway Pressure). Această metodă este neinvazivă, eficientă și permite se îmbunătăți calitatea vieții în mod semnificativ și pentru se preveni complicații grave chiar în forme foarte grave SAS.

DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAS) este o afecțiune caracterizată prin prezența sforăitului, obstrucția periodică tractului respirator superior (la nivelul faringelui) și încetarea ventilației pulmonară în eforturile respiratorii persistente, scăderea nivelului de oxigen sânge, fragmentarea brută somnului și somnolența excesivă în timpul zilei. Din definiția se vede, că la baza patologiei stau opriri respiratorii periodice, datorite obstrucției tractului respirator la nivelul faringelui. Obstrucția căilor respiratorii poate fi completă, urmată de dezvoltarea apneei – încetarea fluxului de aer ( oprirea ventilației pulmonară) pentru mai multe de 10 secunde. La obstrucția căilor respiratorii incompletă se întâmplă reducerea semnificativă a fluxului de aer – hipopneea (mai mult de 50% din valorile originale), combinată cu diminuarea nivelului saturației a hemoglobinei cu oxigen (saturație) cu 3% și mai mult. Criteriul de a măsura severitatea SAS în general acceptat este frecvența apneei și hipopneea per oră somnului nocturn (Indicele Apneei/Hipopneei – IAH). Nu se consideră oportun să se calculeze separat numărul de apneea și hipopneea, deoarece ambele stări duc la similare riscurile de complicații cardiovasculare şi alte.

Clasificarea severității SAS bazată pe indicele apneea/hipopneea (IAH).

Severitatea SAS IAH Forma ușoară >5 – Forma medie >15 – Forma gravă >31 per oră Utilizarea exact acestor valorilor pentru a clasifica severitatea SAS, se bazează pe rezultatele de studii controlate, care au arătat o creștere semnificativă a frecvenței complicațiilor cardiovasculare la IAH > 15 în 2 – 3 ori și IAG > 30 în 5 – 6 ori. Criterii suplimentare pentru evaluarea severității SAS pot servi așa indicatori ca gradul de reducere nivelului oxigenului în sânge (desaturarea) pe fondal episoadelor de apnee/hipopneea; gradul dezorganizării somnului; complicații cardiovasculare legate cu tulburări respiratorii (ischemie miocardica, dereglări de ritm și conducere, hipertensiunea arterială). Epidemiologie Prevalența SAS este de 5-7% din total populație peste 30 de ani. În vârsta peste 60 de ani frecvența SAS crește în mod semnificativ și este în jur de 30% pentru bărbați și cca 20% la femei. La cei peste 65 de ani, frecvența bolii poate ajunge la 60%.

Etiologie și patogeneza

În somnul fiziologic se observă reducerea globală tonusului muscular, și în special, mușchii la nivelul gâtului. Dacă sunt factori predispozanți de constricție în gât, sforăitul poate apărea ca urmare a prolabării și vibrației țesuturilor moi a căilor respiratorii. În continuare îngustarea căilor respiratorii pot produce dezvoltarea episoadelor de apnee completă. Permeabilitatea căilor respiratorii superioare depinde de dimensiunea lor în diametru, tonusului musculaturii faringiene, gradului reducerii presiunii în trahee și bronhiile pe parcursul inhalării.

Stări, ce pot reduc diametrul căilor respiratorii

• Obezitatea.
• Defecte anatomice ale nasului și faringelui (deviație septului nazal, polipi, amigdalele cu inflamație cronică sau hipertrofice, uvula hipertrofică, neoplasmele palatului moale).
• Retrognația și micrognația (mandibula de dimensiuni mici și retro-poziționată).
• Hipotiroidism.
• Acromegalie.

Cauza cea mai des întâlnită îngustării ale tractului respirator la nivelul gâtului în timpul somnului la adulți este obezitatea. La pacienți cu indicele de masă corporală de mai mare 29 kg/m2 (obezitate de forma ușoară), probabilitatea de a avea SAS este de 8 – 12 ori mai mare decât la pacienți fără obezitate. La pacienții cu gradul 3 de obezitate SAS de forma severă se întâmplă în mai mult de 60% din cazuri. Prin observație la pacienți obezi poate fi depistată o îngustare semnificativă lumenului faringian din cauza depuneri de grăsime în cadrul structurilor sale (palatului moale, uvula, stâlpii palatini laterale), și strângere gâtului de grăsime viscerale, în principal în zona de pereții laterali. Amigdalele hipertrofice pot duc la o îngustare semnificativă a lumenul căilor respiratorii în gât și obstrucția lor, în timpul somnului. O alta cauza de sforăit și SAS poate fi obstrucționarea permeabilității și respirației nazale. Ar trebui remarcat, totuși, că gradul de obstrucție nazală ar trebui să fie suficient de puternic pentru a face o contribuție semnificativă la producerea SAS. Valoarea clinică poate să avea doar o obstrucție nazală completă, ce transferă pacientul la respirație orală .

Un pacient poate avea mai mulți factori etiologice SAS. Zona obstrucției căilor respiratorii superioare în timpul somnului, poate fi la nivelul rădăcinii limbii, palatului moale sau epiglotei, care este în partea inferioară rinofaringelui și orofaringelui. Obstrucția căilor respiratorii în timpul somnului la nivelul cailor respiratorie superioare se întâmpla în mod următor. Omul se încadrează în somn. Treptat se relaxează mușchii palatului moale și pereţiilor faringelui. Aceste structuri vibrează, când aer trece prin căile respiratorii și se creează un fenomen de sunet sforăitului. Aprofundarea în continuare somnului și reducerea tonusului muscular conduce la un moment dat la un bloc total și dezvoltarea episoadei acute de asfixiere. În același timp efortul respirator continuă, și chiar crește, ca răspuns la o hipoxie dezvoltată. Hipoxia arterială acută duce la dezvoltarea stresului, însoțit de activare sistemului simpatico-adrenală și de ridicare tensiunii arteriale. După toate, hipoxemie acută provoacă trezire a creierului (micro-trezire). Creier, la rândul său, se restabilește tonusul muscular faringian și rapid se deschide căile respiratorii.

Persoana face câteva respirații adânci și zgomotoase. În organism se restabilește nivelul normal de oxigen, creierul calmează și adoarme din nou… Aceasta stare poate să repetă pe parcursul nopții de 400-500 de ori, și durata fiecărui atinge pentru un minut sau mai mult. Stop respirator la o persoana poate atinge la 3 minute. Saturația scade la 50% și rămâne la acest interval aproape de 1-2 de minute. Conform medici reanimatologi, reducerea saturației la nivel mai jos de 50% pentru 2 minute induce un început procesului de necroză neuronilor cortexului cerebral. Episoade de asfixiere și hipoxie marcată motivează dezvoltarea unor tulburări cardiovasculare, metabolice, endocrine, neurologice și psihice.

PATOGENEZA Schematic, patogeneza SAS este prezentat în tabelul:

• adormire
• reducerea tonusului muscular restabilirea respirației
• obstrucția cailor aeriene, stop respirator tonusului muscar, deschiderea cailor respiratorii
• reducerea nivelului oxigenului în sânge trezirea creierului
• hipoxemia acută și cronică dereglarea structurii somnului
• hipertensiunea arterială
• încălcarea secreției hormonilor (obezitatea, impotența)
• disritmii lipsa de stadii profunde al somnului
• accident cerebral vascular treziri dese
• infarct miocardic somn agitat
• moartea subită în somn somnolența excesivă diurna
• cefaleea matinală iritabilitate
• eritrocitoză tulburări de atenție și de memorie