SAOS și Hipertensiunea Arterială

Definiții

• Apneea în somn: întreruperea fluxului de aer la nivelul căilor respiratorii superioare pentru o durată mai mare de 10 secunde.
• Hipopneea: reducerea, timp de minim 10 secunde, a amplitudinii fluxului respirator cu 30 sau 50%, însoțită sau nu de micro-treziri și de diminuarea saturației oxigenului cu minim 3%.
• RERA: micșorarea fluxului aerian la nivelul nasului sau al gurii pe o perioadă mai mare de 10 secunde, însoțită de micro-trezire.
• Indexul de apnee și hipopnee (IAH): numărul de apnee și hipopnee raportat la durata somnului, la care se adaugă indexul RERA.

Cum apneea ridică tensiunea arterială

Îngustarea căilor respiratorii superioare în timpul somnului predispune la apnee obstructivă. Apneea cu durată mai mare de 10 secunde duce la hipoxie și hipercapnie cu acidoză metabolică, iar severitatea depinde direct de durata apneei. La un anumit prag survine faza trezirii parțiale sau complete, care sporește tonusul muscular în faringe și laringe și restabilește permeabilitatea, urmată de o serie de respirații adânci, de obicei cu sforăit puternic.

La pacienții cu apnee obstructivă în somn nu se produce reducerea valorilor tensiunii arteriale specifică somnului fiziologic; dimpotrivă, tensiunea crește dramatic. Apneea obstructivă în somn este astfel un factor de risc pentru bolile cardiovasculare, hipertensiunea arterială, boala coronariană și accidentul vascular cerebral. În unele cazuri se dezvoltă hipertensiune pulmonară cu insuficiență ventriculară dreaptă, hipercapnie și hipoxie cronică. În asociere cu obezitatea și somnolența excesivă diurnă, acest tablou a fost numit anterior sindromul Pickwick.

Simptome

• Somnolență excesivă în timpul zilei și oboseală cronică.
• Anxietate și treziri în timpul nopții cu senzație de asfixiere.
• Accese de disritmii cardiace nocturne.
• Hipertensiune arterială, preponderent matinală.
• Nicturie, urinări nocturne până la 5 sau 7 ori pe noapte.
• Eritrocitoză, observată deja în forma medie de severitate.
• Stări depresive și diminuarea capacității de muncă și a concentrării.
• Creșterea masei corporale cu apariția obezității.
• Dezechilibre hormonale: somatotropină, insulină, testosteron.
• Diminuarea potenței și a libidoului.
• Tulburări electrolitice: deficit de potasiu, calciu, magneziu.

În cazurile grave și netratate pe termen lung apar semne de hipoxie cronică a creierului, identice cu encefalopatia discirculatorie. Tabloul clinic este caracterizat prin tulburări multiforme ale funcțiilor cerebrale, cu simptome similare aterosclerozei cerebrale, encefalopatiei hipertensive sau demenței vasculare.

Datele care leagă SAS și hipertensiunea

Medicina bazată pe dovezi a adus în ultimii ani date convingătoare că SAS și hipertensiunea arterială sunt strâns legate. Hipertensiunea este una dintre cele mai frecvente complicații cardiovasculare ale SAS: la 40 până la 90% dintre pacienții cu SAS se observă HTA, iar relația funcționează și invers, la 30% dintre pacienții cu hipertensiune se constată fenomenul de SAS.

Relația cauză și efect nu este însă complet elucidată. Ambele patologii se pot dezvolta independent, sub influența unor factori de risc comuni: vârsta, fumatul, alcoolul, excesul de greutate. Hipertensiunea care apare pe fondul SAS este considerată o formă de hipertensiune secundară: o stare patologică ce apare exclusiv în timpul somnului poate provoca hipertensiune nu doar nocturnă, ci și diurnă.

Scăderea concentrației de oxigen în sânge și țesuturi stimulează chemoreceptorii arterelor și venelor, activând sistemul vegetativ și amplificând activitatea simpatică eferentă, cu efect vasoconstrictor periferic. Perioadele relativ scurte de asfixie duc la o creștere a activității simpato-vasomotorii care durează mult mai mult decât stimularea chimică.

În timpul obstrucției căilor respiratorii superioare au loc variații semnificative ale presiunii intratoracice. Presiunea negativă intratoracică crește, ceea ce duce la creșterea reîntoarcerii venoase în inima dreaptă și la suprasolicitarea ventriculului și atriului drept, cu deplasarea septului interventricular. După restabilirea permeabilității, presiunea revine la normal și sângele acumulat este repartizat în circuitul sistemic. Un rol important în patogeneză îl are și afectarea funcțională și structurală a rinichilor, rezultat al episoadelor de hipoxemie și al tulburărilor hemodinamice.

Gradele de severitate

• Gradul I, forma ușoară: somnolența diurnă nu este exprimată, episoadele nu sunt însoțite de hipoxemie semnificativă sau dereglari cardiovasculare. IAH este de 5 până la 14 evenimente pe oră de somn.
• Gradul II, forma medie: somnolența diurnă este exprimată, dar nu perturbă activitatea pacientului. Episoadele provoacă hipoxemie și dereglari semnificative ale ritmului cardiac, cu creșterea valorilor tensionale. IAH este de 15 până la 30 de evenimente pe oră.
• Gradul III, forma severă: somnolență evidentă care perturbă activitatea normală, hipoxemie pronunțată și tulburări severe de ritm, crize nocturne de angină pectorală, posibilă insuficiență respiratorie și ventriculară dreaptă cronică. IAH este de 31 și mai multe evenimente pe oră.

Tratament

Tratarea SAS trebuie să fie complexă. Este necesar să fie abordati factorii care pot cauza sau agrava dereglarile respiratorii în timpul somnului: evitarea abuzului de alcool, a alimentației înainte de somn și a utilizării hipnoticelor și sedativelor. Important este și corecția masei corporale: studiile clinice au demonstrat că pentru forma ușoară este suficientă normalizarea indicelui de masă corporală.

La pacienții cu hipertensiune și SAS, unele preparate antihipertensive pot agrava dereglarile respiratorii: adrenoblocantele și metildopa diminuează tonusul muscular al căilor respiratorii superioare, iar diureticele pot duce la alcaloză metabolică. La 50 până la 60% dintre pacienții cu hipertensiune rezistentă la terapie se constată SAS, astfel încât diagnosticarea SAS la acești pacienți devine o prioritate.

După datele mai multor autori, tratarea SAS diminuează evident hipertensiunea. După aplicarea terapiei CPAP se înregistrează o diminuare de lungă durată a valorilor presiunii arteriale, iar normalizarea se obține cu doze mai mici de antihipertensive. Principiul metodei constă în administrarea de aer cu presiune pozitivă continuă, aproximativ 4 până la 15 cm H2O, prin mască nazală, astfel încât căile respiratorii superioare se mențin permeabile prin efectul de atelă pneumatică.