SAS și BPOC

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este un termen generic pentru un grup de boli ale sistemului respirator care sunt caracterizate prin limitarea fluxului de aer. Afecțiunile grupate aici sunt:

• Bronșita cronică.
• Emfizemul.
• Astmul.
• Bronșectaziile.

Restricționarea fluxului de aer are de obicei un caracter constant progresiv și este un răspuns inflamator anormal al țesutului pulmonar la iritarea de către diferite particule patogene și gaze. Această boală este des nediagnosticată, destul de periculoasă, ireversibilă, deregleadă respirația normală și în multe cazuri este refractară la tratament. Suferă de ea 5 până la 15% din populația adultă din lume, de obicei după vârsta de 50 de ani.

BPOC se clasează printre primele locuri pe lista morbidității, mortalității și invalidității la populația adultă. 92% dintre pacienții cu BPOC au dereglari de respirație în timpul somnului (Sanders 2003). Un lot important în această patologie sunt pacienții cu combinație de apnee obstructivă în somn (SAS) și boală pulmonară obstructivă cronică, cunoscută ca sindrom overlap, adică sindromul de suprapunere și potențare. Prin potențarea reciprocă a celor două componente, acești pacienți necesită o atitudine mult mai prudentă. Majoritatea pacienților cu sindrom overlap rămân nediagnosticați și netratați, ajungând la stadiul complicațiilor severe.

BPOC și apneea de somn (overlap syndrome)

• Apneea în somn apare mai frecvent în BPOC decât în populația generală.
• Poate fi o descoperire accidentală a obstrucției bronșice la un pacient cu SAS, cu simptome sugestive de BPOC, dar și invers.
• Hipoxemia, hipercapnia și hipertensiunea arterială pulmonară sunt mai accentuate decât în fiecare dintre afecțiuni luată separat.
• Desaturările din timpul apneelor sunt mai severe, din cauza saturației de bază mai mici din BPOC.

Reducerea nivelului saturației oxigenului în BPOC se dezvoltă indiferent de prezența apneei sau hipopneei, dar totdeauna se agravează în mod semnificativ la sindromul overlap. În ambele cazuri există o inflație sistemică, cu niveluri crescute de proteină C reactivă și IL-6, și stres oxidativ. Această stare contribuie la patogeneza bolilor asociate, în primul rând a afecțiunilor cardiovasculare.

Patogeneza sindromului overlap

• Rolul hipoxemiei diurne prin obstrucție bronșică este primordial în determinismul hipertensiunii arteriale pulmonare permanente.
• Hipoxemia nocturnă datorată apneelor are un rol secundar în instalarea hipertensiunii pulmonare permanente și în apariția cordului pulmonar cronic.
• Hipertensiunea arterială pulmonară este corelată cu severitatea obezității și cu consecințele ei asupra ventilației.

Inflația joacă un rol cheie în dezvoltarea plăcilor aterosclerotice. Disfuncția endotelială se dezvoltă rapid ca răspuns la lipide oxidate, citokine inflamatorii precum factorul de necroză tumorală, IL-1 și IL-6, și la formele active de oxigen. Mediatorii de inflație sunt implicați în toate etapele de ateroscleroză, iar ambele procese, BPOC și SAS, activează numeroase celule inflamatorii și mecanisme moleculare. Prin acest mecanism BPOC și SAS devin factori de risc pentru bolile cardiovasculare.

Consecințele hipoxemiei nocturne

• Aritmii (Tirlapur, AJM 1985).
• Hipertensiune pulmonară (Fletcher, Chest 1984).
• Moarte subită în somn (McNicholas, BMJ 1984).

Hipoxia joacă un rol important în progresia aterosclerozei prin stimularea angiogenezei în plăcile aterosclerotice. Micro-vasele nou-formate contribuie la creșterea plăcii, dar sunt predispuse la rupturi și creează porți de intrare pentru mediatorii inflației, eritrocite și lipoproteine. Studiile arată că nivelurile mai ridicate de hipoxie la sindromul overlap predispun la dezvoltarea aterosclerozei mai puternic decât BPOC sau SAS separat.

Mecanismele în BPOC

La BPOC, mecanismele dezvoltării bolilor cardiovasculare sunt hipoxia, inflația sistemică, stresul oxidativ, hiperactivitatea sistemului nervos simpatic și disfuncția vasculară. Disfuncția vasculară este indusă de citokinele inflamatorii, de disfuncția endotelială și de degenerarea țesutului conjunctiv. Factorii genetici, hiperinflația pulmonară și atrofia mușchilor scheletici contribuie de asemenea la inflația sistemică.

Mecanismele în SAS

În SAS, mecanismele bolilor cardiovasculare includ creșterea activității sistemului simpatic și reducerea activității sistemului parasimpatic, inflația sistemică, stresul oxidativ, disfuncția endotelială și tulburările metabolice, anume rezistența la insulină și perturbarea metabolismului lipidic. Fluctuația presiunii intratoracice nocturne în timpul apneei obstructive poate avea de asemenea un impact negativ asupra funcției cardiace.

Sindromul overlap

Combinația a două boli cu componentă centrală identică a proceselor patologice, inflația sistemică și hipoxia, duce la o progresie mai rapidă și mai malignă, cu creșterea riscului consecințelor. Nivelurile mai pronunțate de hipoxie și hipercapnie duc la creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare. Hipercapnia cronică duce la scăderea sensibilității chemoreceptorilor față de CO2. Frecvența respiratorie la acești pacienți este mai mare, iar capacitatea pulmonară totală mai mică.

Diagnostic

Teste de depistare a apneelor nocturne la bolnavii cu BPOC:

• Chestionare de evaluare a somnolenței diurne (scala Stanford sau Epworth).
• Poligrafia respiratorie.
• Polisomnografia.

Tratamentul sindromului overlap

Oxigenoterapia la domiciliu, cu durată minimă de 15 ore pe zi:

• Crește durata de viață.
• Diminuează dispneea și îmbunătățește calitatea somnului și a vieții în general.
• Previne creșterea presiunii pulmonare și arteriale în somn.

Ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă, cu două nivele de presiune (BiPAP) asociată la nevoie cu oxigen, sau continuă (CPAP) cu sau fără oxigen adăugat:

• Se aplică pe toată durata nopții și temporar ziua.
• Are efect de atelă pneumatică, menținând permeabilitatea căilor respiratorii superioare.
• Crește forța de contracție a mușchilor respiratori.
• Previne instalarea hipertensiunii pulmonare permanente.
• Previne complicațiile cardiovasculare.