SAOS și Tulburările Endocrine

Ritmul circadian și melatonina

Toate procesele ritmice la mamifere, inclusiv cele endocrine, sunt supuse ceasului biologic dirijat în creier. Relația dintre orarul biologic și organele endocrine periferice se realizează prin intermediul sistemului nervos autonom. Sistemul circadian și activitatea neurosecretorie din hipotalamus sunt, la rândul lor, sub controlul inhibitor al melatoninei epifizare, care se secretă în întuneric. Piscul sintezei de melatonină este la 3 sau 5 ore după începutul somnului nocturn, iar în timpul zilei acest hormon practic nu se secretă.

Tulburările de somn afectează secreția de melatonină. Un studiu american a demonstrat că există o legătură directă între nivelul acestui hormon și diabet: la persoanele cu nivel extrem de scăzut de melatonină riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 crește de două ori față de persoanele cu nivel normal. Receptorii de melatonină sunt situați în tot corpul, inclusiv în celulele Langerhans ale pancreasului, care produc insulină.

Hipoxia intermitentă și rezistența la insulină

Există dovezi că hipoxia intermitentă și fragmentarea somnului, care se întâmplă la SAS, duc la creșterea activității sistemului nervos simpatic, însoțită de eliberarea catecolaminelor. Catecolaminele predispun la hiperinsulinemie prin stimularea glicogenolizei și gluconeogenezei. Hipoxia și fragmentarea somnului activează axa hipotalamo-hipofizară și ridică nivelul de cortizol, iar nivelul ridicat de cortizol poate duce la dereglarea toleranței la glucoză, rezistență la insulină și hiperinsulinemie.

Analiza cercetărilor științifice a arătat o prevalență înaltă a SAS nediagnosticat la pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2. Pe de altă parte, aproximativ 50% dintre pacienții cu apnee în somn au diabet zaharat de tip 2 sau dereglari ale metabolismului glucidic. La pacienții cu SAS moderat prevalența diabetului a fost de 15%, comparativ cu 3% la pacienții fără apnee. Legătura este în ambele sensuri: apneea în somn este un factor de risc pentru diabetul de tip 2, iar hiperglicemia cronică poate contribui la dezvoltarea SAS.

Studiile recente de scară largă, care au implicat peste 1000 de pacienți, confirmă că apneea în somn este asociată cu incidența diabetului zaharat și că severitatea apneei crește riscul. Chiar și la pacienții cu greutate normală, episoadele frecvente de sforăit au fost asociate cu scăderea toleranței la glucoză și cu un nivel mai ridicat de hemoglobină glicată. Într-un studiu al lui A. C. Peltier, 79,2% dintre pacienții cu SAS aveau toleranță modificată la glucoză, iar la 25% dintre ei s-a stabilit diagnosticul de diabet zaharat.

Inflația și stresul oxidativ

SAS este caracterizat de un proces pro-inflamator și de niveluri ridicate de citokine, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa, care poate duce la rezistență la insulină. Cercetătorii au constatat că subiecții cu apnee în somn au avut concentrații mai ridicate de interleukină-6 și TNF-alfa decât persoanele obeze fără SAS. Nivelul de leptină a fost peste valorile normale la pacienții cu apnee în somn, iar nivelul de adiponectină a fost redus.

Fenomenul ciclic de hipoxie și reoxigenare este o formă de stres oxidativ, care duce la formarea crescută a oxigenului activ, la reducerea biodisponibilității monoxidului de azot și la creșterea peroxidării lipidelor. Creșterea proceselor oxidative este un mecanism important pentru dezvoltarea rezistenței la insulină și a diabetului zaharat. Starea fizică inertă, ca o consecință a somnolenței diurne, este de asemenea un factor predispozant important.

Cercul vicios al obezității

Vârfurile de secreție ale hormonului somatotrop și ale testosteronului se observă în fazele profunde de somn, care sunt practic absente în clinica SAS. Cu diminuarea concentrației hormonului de creștere se dereglează reciclarea grăsimilor și apare obezitatea, iar eforturile medicale și dietetice de slăbire dau rezultate insuficiente. În plus, grăsimea depozitată la nivelul gâtului cauzează îngustarea căilor respiratorii și progresia SAS, creând un cerc vicios care fără tratamentul SAS este practic imposibil de întrerupt.

Aproximativ două treimi dintre pacienții cu apnee în somn sunt obezi, iar influența obezității ca factor predispozant este de 4 ori mai mare decât vârsta. Datele clinice arată că pacienții cu diabet zaharat și obezitate au fost diagnosticați cu apnee în somn în 86% din cazuri, dintre care 30,5% cu gradul II de severitate și 22,6% cu formă severă. Gradul de severitate era direct proporțional cu indicele de masă corporală.

Influența terapiei CPAP asupra metabolismului glucozei

Cea mai eficientă metodă de tratament al SAS în forma medie și severă este terapia CPAP. Ea și-a dovedit eficiența în eliminarea evenimentelor obstructive în timpul somnului și a somnolenței diurne, dar poate avea și un impact benefic asupra metabolismului glucozei și asupra rezistenței la insulină.

• Într-un studiu pe 40 de pacienți fără diabet, dar cu SAS moderat sau sever, evaluat prin clamp euglicemic, terapia CPAP a îmbunătățit semnificativ sensibilitatea la insulină după a doua zi de tratament, iar rezultatele s-au menținut 3 luni fără modificări ale indicelui de masă corporală.
• A. Dawson și coautorii au monitorizat continuu glicemia la 20 de pacienți cu diabet și SAS: la pacienții obezi hiperglicemia a scăzut în timpul nopții, iar nivelul mediu de glucoză în timpul somnului s-a diminuat după 41 de zile de terapie.
• A. R. Babu și coautorii au constatat că glicemia la o oră după masă și nivelul de hemoglobină glicată au scăzut semnificativ după 3 luni de tratament, iar scăderea se corelează direct cu numărul de zile în care CPAP a fost folosit mai mult de 4 ore pe noapte.
• În studii de populație s-a înregistrat scăderea insulinemiei à jeun și a rezistenței la insulină după 3 săptămâni de terapie CPAP, comparativ cu grupul de control.

În concluzie, la pacienții cu SAS, obezitate și diabet zaharat terapia CPAP îmbunătățește sensibilitatea la insulină și metabolismul glucozei și poate influența prognosticul afecțiunilor însoțite de leziuni poliorganice.