SAS: unele aspecte ale diagnosticului diferențial

Sindromul de apnee în somn este o stare caracterizată de prezența sforăitului, a obstrucției periodice parțiale (hipopnee) sau a opririi totale a respirației (apnee) în timpul somnului, suficient de îndelungate pentru a provoca reducerea nivelului de oxigen în sânge, scăderea semnificativă a calității somnului și somnolență diurnă. Diagnosticul se stabilește dacă episoadele de apnee durează mai mult de 10 secunde și apar nu mai puțin de 10 ori pe oră.

Sforăitul nu este privit ca un simplu fenomen auditiv, ci ca o manifestare a unui început de obstrucție parțială a căilor respiratorii, care se poate agrava și duce la blocarea lor definitivă în timpul somnului. Boala are un debut treptat, deseori neobservat de pacient, iar simptomele se acumulează ani de zile, motiv pentru care pacienții solicită ajutorul medicului de regulă atunci când au apărut deja complicații serioase: accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, dereglari de ritm și conductibilitate, hipertensiune arterială, ischemie poliorganică, encefalopatie și chiar moarte subită în somn.

Tabloul clasic

Pacientul tipic are masă corporală excesivă și gât puternic sau scurt, acuză somnolență diurnă, sforăit zgomotos, opriri ale respirației observate de rude, treziri nocturne frecvente, fatigabilitate sporită, diminuarea capacității de concentrare și a memoriei, micțiuni nocturne frecvente, diminuarea libidoului și a potenței, stare depresivă, creșterea tensiunii arteriale în orele dimineții și lipsa satisfacției după somnul nocturn.

Masca 1: hipertensiunea arterială

Cel mai frecvent simptom al SAS este creșterea tensiunii arteriale, inițial matinală, ulterior permanentă. Poate fi descoperită la aproximativ unul din doi pacienți cu SAS. În condiții fiziologice, pe perioada somnului crește tonusul sistemului nervos parasimpatic și tensiunea scade. Însă din cauza episoadelor de apnee și a trezirilor frecvente are loc activarea sistemului nervos central, inclusiv a regiunii hipotalamo-hipofizare, crește activitatea simpatică și eliberarea de catecolamine, ceea ce duce la constricție vasculară periferică. În condiții de hipoxie, tensiunea arterială în loc să scadă crește cu circa 25%.

Stimularea excesivă permanentă a sistemului nervos central reduce sensibilitatea baroreceptorilor și activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu reducerea sensibilității renale la peptidul natriuretic atrial. Tensiunea arterială în SAS este caracterizată de rezistență la terapia medicamentoasă: după datele studiilor, circa 80% din cazurile de hipertensiune rezistentă la tratament sunt generate de SAS.

Masca 2: dereglarile de ritm cardiac

Cel mai frecvent apar bradicardia nocturnă, sindromul sinusului bolnav, extrasistoliile și fibrilația atrială. Elementul esențial al patogenezei este hipoxia acută în timpul acceselor de apnee. Hipertensiunea arterială și dereglarile de ritm scad în gravitate sau se normalizează la pacienții cu SAS tratați corect.

Masca 3: nicturia

Micțiunile nocturne frecvente apar la 31% dintre bolnavii cu formă ușoară, la 75% dintre cei cu formă medie și la 100% dintre cei cu forme grave. Acești pacienți sunt examinați de regulă pentru un adenom de prostată, iar cum majoritatea au peste 50 sau 55 de ani, modificări la acest nivel se găsesc de obicei. Criteriul cel mai important de diagnostic diferențial este cantitatea de urină la o micțiune: în SAS aceasta este normală sau mărită, iar în adenomul de prostată este redusă.

Mecanismul este legat de schimbările sistemului cardiovascular. În timpul apneei, din cauza creșterii presiunii negative în cavitatea pleurală, se majorează returul venos la inimă și suprasolicitarea atriului drept, ceea ce duce la eliminarea excesivă de hormon natriuretic. Acesta accelerează filtrarea glomerulară și crește cantitatea totală de urină eliminată.

Masca 4: dereglarea metabolismului glucidic

La persoanele cu un nivel scăzut de melatonină crește de 2 ori riscul de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2. În mod normal secreția de insulină crește în timpul somnului, iar acțiunea insulinei asupra celulei nu este inhibată de somatotropină, ci accentuată. Când somnul este fragmentat din cauza apneei, dispar perioadele de somn profund în care are loc sinteza somatotropinei. Hipoxia și fragmentarea somnului activează sistemul hipotalamo-hipofizar și cresc nivelul de cortizol, ceea ce poate duce la dereglarea toleranței la glucoză și la diabet insulinorezistent. Circa 50% dintre pacienții cu SAS suferă de diabet de tip 2 sau de dereglari ale metabolismului glucidic.

Tratamentul SAS are efecte benefice în diabetul zaharat: creșterea sensibilității la insulină a fost observată după doar 3 luni de tratament corect. Un tratament eficient a fost propus pentru prima oară în 1981 de savantul australian C. Sullivan, care a elaborat metoda menținerii unei presiuni pozitive constante în căile respiratorii, cunoscută drept terapia CPAP.

Diagnosticul

Diagnosticarea SAS se realizează cu ajutorul polisomnografiei sau al monitorizării cardio-respiratorii. Întreg spectrul de servicii este oferit în Republica Moldova de Centrul Medical de Diagnostic și Tratament al Tulburărilor de Somn VIANOVA. Pacientul va petrece cel mult două nopți: prima pentru diagnostic, a doua pentru calibrare, când se stabilește regimul optim de presiune a aerului.