СОАС и артериальная гипертония

Сужение верхних дыхательных путей во время сна предрасполагает к обструктивным апноэ. При апноэ длительностью более 10 секунд возникает состояние гипоксии и гиперкапнии с метаболическим ацидозом, выраженность которого нарастает с длительностью апноэ. На определённом пороге наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, при которой повышается тонус мышц глотки и восстанавливается её проходимость.

У больных с обструктивными апноэ не происходит снижения артериального давления во время сна: во время эпизода апноэ оно, напротив, резко повышается. Обструктивные апноэ являются фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензии у 40 или 90% больных, ишемической болезни сердца, инсульта. В некоторых случаях развивается лёгочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью, хронической гиперкапнией и гипоксией. В сочетании с ожирением и сонливостью эта картина носит название пиквикского синдрома.

В типичных случаях диагноз может быть с высокой степенью вероятности поставлен уже на основании анамнеза и клинической картины, однако должен быть подтверждён кардиореспираторным мониторингом с оксиметрией или полисомнографией.

Симптомы

• Избыточная дневная сонливость и быстрая утомляемость.
• Тревожные пробуждения ночью и приступы ночных аритмий.
• Утренние повышения артериального давления.
• Никтурия: частые ночные позывы к мочеиспусканию, до 5 или 7 раз за ночь.
• Эритроцитоз, умеренный уже на второй степени тяжести.
• Снижение способности к концентрации внимания и депрессивные состояния.
• Ожирение и нарушения гормонального обмена: соматотропный гормон, инсулин, тестостерон.
• Снижение либидо и потенции.
• Электролитные расстройства: дефицит калия, кальция, магния.

В наиболее запущенных стадиях отмечаются признаки хронической гипоксии мозга, идентичные дисциркуляторной энцефалопатии: медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга с нарастающими диффузными структурными изменениями и нарушением мозговых функций.

Связь СОАС и гипертонии

Артериальная гипертония является одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений СОАС: у 50 или 90% больных СОАС выявляется гипертония, а у 30% больных с гипертонией наблюдается феномен СОАС. Причинно-следственные отношения до конца не выяснены: оба заболевания могут развиваться независимо друг от друга под влиянием общих факторов риска: возраста, курения, алкоголя, избыточной массы тела. Гипертония, возникающая на фоне СОАС, рассматривается как одна из форм вторичной гипертонии.

Снижение концентрации кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, усиливая эфферентную симпатическую сосудосуживающую активность на периферии. Даже относительно короткие периоды асфиксии повышают симпатическую вазомоторную активность, которая продолжается значительно дольше, чем химическая стимуляция.

Во время обструкции верхних дыхательных путей отмечаются значительные колебания внутригрудного давления. Увеличение отрицательного внутригрудного давления повышает венозный возврат в правые отделы сердца, что приводит к их перерастяжению и смещению межжелудочковой перегородки. После восстановления проходимости кровь, накопленная в венозных сосудах грудной клетки и камерах сердца, выбрасывается в сосудистое русло, и отмечается резкое повышение как лёгочного, так и системного давления. Определённую роль в патогенезе играют также функциональные и структурные повреждения почек.

Классификация по тяжести течения

• Лёгкое течение: дневная сонливость выражена минимально, эпизоды не сопровождаются значимой гипоксемией. Индекс дыхательных расстройств от 10 до 15 эпизодов в час.
• Среднетяжёлое течение: дневная сонливость выражена, эпизоды вызывают гипоксемию и нарушения ритма, отсутствует адекватное снижение давления во сне. Индекс от 15 до 30 эпизодов в час.
• Тяжёлое течение: постоянная дневная сонливость, тяжёлая гипоксемия и угрожающие нарушения ритма, ночные приступы стенокардии, возможны хроническая дыхательная и правосердечная недостаточность. Индекс 31 и более эпизодов в час.

Лечение

Лечение СОАС должно быть комплексным. Необходимо устранить факторы, способные вызвать или усугубить дыхательные нарушения во время сна: исключить чрезмерное употребление алкоголя, приём пищи перед сном, применение снотворных и седативных препаратов. Важны активные мероприятия по коррекции ожирения: в лёгких случаях для устранения СОАС достаточно значительного снижения веса.

Имеются данные об ухудшении течения СОАС при лечении гипертонии адреноблокаторами и препаратами метилдофа вследствие угнетения тонуса мышц верхних дыхательных путей, а также диуретиками, способствующими развитию метаболического алкалоза. Среди пациентов с гипертонией, не ответивших на обычную терапию, в 50 или 60% случаев выявляется СОАС, поэтому диагностика СОАС при рефрактерной гипертонии принципиально важна.

По данным разных авторов, лечение СОАС ведёт к существенному снижению давления. Отмечают стойкое снижение АД в результате CPAP-терапии, а также нормализацию суточного профиля АД на фоне уменьшенных доз гипотензивных препаратов. Суть метода CPAP заключается в том, что во время сна через носовую маску компрессором подаётся воздух под положительным давлением примерно 4 или 15 см водного столба, и это давление играет роль пневматической шины, удерживая воздухоносные пути открытыми.