JANUS CEL CU DOUĂ FEȚE – SINDROMUl DE APNEE ÎN SOMN SAU BOALA OPRIRII RESPIRAȚIEI ÎN SOMN Sindromul de apnee în somn (SAS) este o […]


SAS – Unele aspecte ale diagnosticului diferential


JANUS CEL CU DOUĂ FEȚE – SINDROMUl DE APNEE ÎN SOMN SAU BOALA OPRIRII RESPIRAȚIEI ÎN SOMN

Sindromul de apnee în somn (SAS) este o stare caracterizată de prezența sforăitului, a obstrucției periodice parțiale (hipopnee) sau opririi totale a respirației (apnee) în timpul somnului, acestea fiind suficient de îndelungate pentru a provoca reducerea nivelului de oxigen în sânge, scăderea semnificativă a calității somnului și somnolență diurnă. Diagnosticul de SAS este stabilit dacă epizoadele de apnee durează mai mult de 10 secunde și apar mai nu mai puțin de 10 ori pe oră. Sforăitul, în cazul dat, nu este privit ca un simplu fenomen auditiv, ci ca o manifestare a unui început de obstrucție parțială a căilor respiratorii, care sub acțiunea a multipli factori ulterior se poate agrava și duce la blocarea definitivă a căilor respiratorii în timpul somnului. Boala are un debut treptat, deseori neobservat de pacient. Simptomele se acumulează timp de ani de zile, motiv din care pacienții solicită ajutorul medicului de regulă atunci când deja au apărut complicații serioase. Complicațiile SAS sunt grave și periculoase pentru viață – accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, dereglări de ritm și conductibilitate cardiacă, hipertensiune arterială, ischemie poliorganică, encefalopatie și chiar moarte subită în somn. Iată de ce este foarte important ca acești pacienți să fie monitorizați chiar din fazele inițiale ale bolii. Pentru a depista cât mai precoce boala, trebuie să cunoaștem cele mai frecvente „măști” sub care se ascunde SAS Tabloul clasic al bolii ne prezintă un pacient cu masa corporală excesivă, gât puternic și/sau scurt, acuze la somnolență diurna, sforăit zgomotos, opriri ale respirației (pot fi observate de către rude) și treziri nocturne frecvente, fatigabilitate sporită, diminuarea capacității de concentrare și a memoriei, micțiuni nocturne frecvente, diminuarea libidoului și a potenței, stare depresivă, mărirea tensiunii arteriale în orele dimineții și lipsa satisfacției după somnul nocturn. 1) Cel mai frecvent simptom al SAS este creșterea (inițial matinală, ulterior permanentă) tensiunii arteriale. Poate fi descoperită aproximativ la unui din doi pacienți cu SAS. În condiții fiziologice, pe perioada somnului crește tonusul sistemului nervos parasimpatic („noaptea este împărăția nervului vag”). Drept urmare, se micșorează tonusul vascular și tensiunea arterială. Însă din cauza epizoadelor de apnee și a trezirilor frecvente are loc activarea sistemul nervos central, inclusiv regiunea hipotalamo-hipofizară. Ca rezultat, crește activitatea sistemului nervos simpatic și eliberarea în sânge a catecolaminelor, ceea ce duce la constricție vasculară periferică. În condiții de hipoxie în perioada somnului tensiune arterială în loc să scadă, crește cu circa 25%. Stimularea excesivă permanentă a sistemului nervos central are ca rezultat reducerea sensibilității baroreceptorilor și dereglarea funcției sistemului nervos central, cât și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron cu reducerea sensibilității renale la peptidul natriuretic atrial, fapt ce poate provoca o creștere stabilă a tensiunii arteriale și alte dereglări cardiocirculatorii.

Tensiunea arterială în SAS este caracterizată de rezistența la terapia medicamentoasă (după datele studiilor, circa 80% din cazurile de hipertensiune rezistentă la tratament sunt generate de SAS). 2) O altă manifestarea a SAS poate fi reprezentată de dereglările de ritm cardiac; cel mai frecvent – bradicardia nocturnă, sindromul sinusului bolnav, extrasistoliile şi fibrilaţia atrială. Elementul esenţial al patogenezei este hipoxia acută în timpul acceselor de apnee. Hipertensiunea arterială și dereglările de ritm scad în gravitate sau se normalizează la pacienții cu SAS care sunt tratați corect. 3) Foarte frecvent pacienții cu SAS suferă de nicturie – micțiuni frecvente nocturne, care apar la 31% din bolnavii cu formă ușoară de SAS, 75% – la cei cu formă medie și 100% – la cei cu forme grave. Acești pacienți, ca regulă, sunt examinați pentru a depista un adenom de prostată, iar așa cum majoritatea au deja peste 50-55 de ani, modificări la acest nivel sunt de obicei depistate. Criteriul cel mai important de diagnostic diferențial în acest caz servește cantitatea de urină în timpul micțiunii – în SAS aceasta este normală sau mărită, iar în adenomul de prostată este redusă. Se consideră că nicturia este determinată de creșterea tensiunii intraabdominale și dereglarea secreției de hormon natriuretic atrial în timpul apneei de somn. Mecanismul de apariție este strâns legat de schimbările sistemului cardiovascular. În timpul apneei de somn, în legătură cu creșterea presiunii negative în cavitatea pleurală, se majorează returul venos la inimă și suprasolicitarea atriului drept, fapt ce duce la eliminarea excesivă de hormon natriuretic. Hormonul natriuretic accelerează filtrarea glomerulară a urinei și, respectiv, crește cantitatea totală de urină eliminată. 4) Un alt simptom frecvent întâlnit al SAS este dereglarea metabolismului glucidic. Studiile cercetătorilor americani au stabilit o legătură directă dintre hormonul de somn – melatonina și diabet. La persoanele cu un nivel scăzut de melatonină crește de 2 ori riscul de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2, în comparație cu persoanele care au un nivel normal sau crescut al acestui hormon. Posibil acest lucru este legat de sinteza de insulină; receptorii melatoninici sunt prezenți peste tot în organism, inclusiv în celulele insulare din pancreas, care secretă insulina. În normă, secreția de insulină crește în timpul somnului, necătând la secreția crescută de somatropină. În timpul somnului, spre deosebire de starea de veghe, acțiunea insulinei asupra celulei nu este inhibată de somatotropină, ci din contra – este accentuată. În condiții fiziologice normale, somatropina endogenă are o activitate proinsulară, iar în condiții de stress sau eforturi fizice intense – contrainsulară. În cazul în care somnul este fragmentat din cauza apneei de somn, dispar perioadele de somn profund, în care are loc sinteza somatropinei. La fel, hipoxia și fragmentarea somnului duc activarea sistemului hipotalamo-hipofizar și creșterea nivelului de cortizol, iar un nivel crescut de cortizol poate duce la dereglarea toleranței la glucoză și diabet insulinorezistent. Este stabilit faptul că circa 50% din pacienții cu SAS suferă de diabet de tip 2 sau dereglări ale metabolismului glucidic. Obezitatea reprezintă un factor de risc comun pentru SAS și insulinorezistență și deseori este greu de spus care din acestea a apărut mai întâi. O importanță deosebită are repartizarea viscerală a grăsimilor. Circa două treimi din toți pacienții cu SAS suferă de obezitate, aceasta fiind un factor predictiv pentru SAS de 4 ori mai sensibil decât vârsta. Mai mult decât atât, depunerile de grăsimi la nivelul gâtului duc la îngustarea și mai semnificativă a căilor respiratorii și progresarea SAS, creând un cerc vicios ce nu poate fi rupt fără un tratament special contra apneei. În patogeneza obezității un rol important îl joacă și dereglările metabolismului glucidic, cât și dereglarea sintezei de hormon somatotrop (la sinteza insuficientă a hormonului somatotrop se dereglează mecanismele de utilizare a grăsimilor). De asemenea, oboseala permanentă și somnul care nu aduce odihnă duc la creșterea apetitului și reducerea activității fizice. Tratamentul SAS are efecte benefice în diabet zaharat; creștea sensibilității la insulină a fost observată după doar 3 luni de tratament corect a SAS. Un tratament eficient a SAS a fost propus pentru prima oară în 1981 de către savantul australian C. Sullivan, care a elaborat o metodă de menținere a unei presiuni pozitive constante în căile respiratorii. Această metodă a primit denumirea de terapie CPAP și în zilele noastre este considerată ”standardul de aur” în tratarea SAS în întreaga lume. Presiunea aerului este creată de un compresor special, unit la calculator, care este setat pentru fiecare pacient individual. Aerul este introdus în căile respiratorii cu ajutorul unui tub, conectat la o mască respiratorie. Ce ține de diagnostic, acesta este efectuat cu ajutorul polisomnografiei (înregistrarea pe parcursul unei nopți a parametrilor de bază ai organismului: encefalograma, cardiograma, miograma, mișcarea globilor oculari, mușchilor mimici și mușchilor membrelor, indicilor activității respiratorii și pulsoximetria). În afară de aceasta, există și metoda de screening – folosirea unui monitor cardiorespirator (dispozitiv portativ pentru utilizarea ambulatorie). Întreg spectrul de servicii este oferită în Republica Moldova de un singură instituție – Centrul Medical de Diagnostic și Tratament a Tulburărilor de Somn VIANOVA. Aici pacientul va petrece cel mult 2 nopți. Prima noapte este pentru diagnostic, a doua – pentru calibrare (se stabilește regimul optimal de dozare a aerului pentru pacient)