Toate procese ritmice la mamifere , inclusiv cele endocrine, sunt supuse ceasului biologic, dirijat în creier. Relația dintre orarul biologic cu organe endocrine periferice sunt instalate prin intermediul sistemului nervos autonom. Sistemul circadian şi activitatea neurosecretorie din hipotalamus, la rândul lor, sunt sub controlul inhibitor de melatonină epifizară, care se secretă în întuneric. Picul sintezei melatoninei este în perioada 3-5 ore după începutului somnului nocturn și acest hormon practic nu se secretă în timpul zilei. Conform fiziologiei – tulburări de somn afectează secreția melatoninei. Un studiu american a demonstrat, că există o legătură directă între nivelul hormonului de somn (melatoniana) şi diabet. La persoanele cu nivel extrem de scăzut de melatonină riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 crește de x2 ori, comparativ cu persoanele, ce au un nivel normal al acestui hormon. Posibil, că acest lucru se datorează sintezei de insulină: receptori de melatonină sunt situați în tot corpul, inclusiv în celulele Langerhansa pancreasului, care produc insulina. În condiții fiziologice, secreția de insulină în somn creşte, în ciuda secreției crescută de somatotropin. In timpul somnului, în schimb la starea de veghe şi activitatea fizică, acţiunea de insulina asupra celule nu numai nu sunt suprimate de somatotropin, dar, dimpotrivă, se potențează. În condiții fiziologice normale somatotropin endogen are un efect pro-insular (dar în condiții de stres şi încărcături mari — сontr-insular ). Există dovezi, că hipoxie intermitentă continuă și fragmentarea somnului ( ce se întâmplă la SAS) duc la creșterea activității sistemului nervos simpatic, ce este însoțită de eliberarea catecolaminelor. Catecolaminele predispun la dezvoltarea hiperinsulinemei, prin stimularea proceselor de glicogenoliză, gluconeogeneză și secreția de glicogen. Încă hipoxia și fragmentarea somnului duc la activarea axei hipotalamo-pituitară și ridică nivelul de cortizon, dar nivelul ridicat de cortizol poate duce la dereglări a toleranței la glucoza, rezistență la insulină și hiperinsulinemie. Concentrația de insulină în sânge la pacienții cu rezistența la insulină poate iniţia factori tisulari specifici de creștere prin interacțiunea cu factorul de creștere insulino-similar (IGF-1). Aceste constatări indică o legătură între SAS şi sensibilitatea la insulina, pe baza unor factori precum, întreruperea somnului şi hipoxemiei. Analiza cercetărilor științifice au arătat prevalența înaltă SAS nediagnosticat la pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2. Pe de altă parte, a constatat că aproximativ 50% de pacienți cu apnee în somn au diabet zaharat de tip 2, sau dereglări a metabolismului glucidic. La persoanele cu somnolență pronunțată diurnă, severitatea SAS este corelată cu prezența diabetului zaharat de tip 2. Prevalența diabetului zaharat de tip 2, la pacienții cu tulburări respiratorii crește cu severitatea SAS, spre exemplu, la pacienții cu SAS moderat prevalența diabetului a fost de 15%, comparativ cu 3% la pacienții fără apnee. Legătura descrisă mai sus indică faptul, că apneea în somn este un factor de risc pentru diabet zaharat de tip 2 și, viceversa, că hiperglicemia cronică poate contribui la dezvoltarea SAS. În studiu prin încrucișare (cross-over) a fost stabilită relația dintre creșterea severității de apnee în somn și dereglări metabolismului glucozei în asociere cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat. Datele studiilor recente de scară largă, care a implicat peste 1000 pacienți, aproba, că apneea în somn este asociată cu incidența de diabet zaharat, precum și creșterea a severității de apnee este asociată cu un risc mărit de a dezvolta diabet zaharat. La pacienții cu greutate normală (IMC < 25 kg/m2), care nu au prin urmare, un factor major de risc a dezvoltării diabetului zaharat, episoade frecvente de sforăit au fost asociate cu scăderea toleranței la glucoza și nivelul mai ridicat de HbAlc (hemoglobină glicată). Într-un studiu recent A.C. Peltier și co-autorii au constatat, că 79.2% de pacienți cu SAS au toleranță schimbată la glucoză, dintre ei 25% au fost stabilit diagnosticul de diabet zaharat. SAS este, de asemenea, caracterizat de proces pro-inflamator și nivelul ridicat de citokine, cum ar fi factorul de necroza tumorala-alfa (TNF-α), ce poate duce la rezistența la insulina. TNF- α crește de obicei la persoanele cu rezistența la insulina, cauzată de obezitate. Cercetătorii au constatat că subiecții cu apnee în somn a avut concentrații mai ridicate de interleukina-6 (IL-6) și TNF-α, decât persoanele obeze fără SAS. Starea fizică inertă, ca consecință somnolenței în timpul zilei, de asemenea, este un factor important predispozant. A fost stabilit, că somnolența în timpul zilei este asociată cu creșterea rezistenței la insulina. La pacienții cu apnee în somn și somnolența pronunțată în timpul zilei niveluri de glucoză și insulină plasmatică au fost mai mari, decât la persoane fără somnolența diurna la momentul examinării. Leptina, IL-6 și mediatori inflamatori, de asemenea, sunt implicați în patogeneza rezistenței la insulina și alte componente ale sindromului metabolic. A fost stabilit, că nivelul de leptină au fost peste valorile normale la pacienții cu apnee în somn şi viceversa, nivelul de adiponectina ( nivelul înalt de adiponectina – este indicele sensibilității la insulină adecvată.) a fost redus. Fenomenul ciclic de hipoxie-reoxigenare, care apar la pacienții cu SAS, sunt, de asemenea, o formă de stres oxidativ, ce duc la formarea crescută a oxigenului activ în procesul reoxigenării. Acest stres oxidativ induce la activarea proceselor adaptive, inclusiv reducerea bio-disponibilității NO (monoxid de azot), creșterea proceselor de oxidare peroxidicăa lipidelor. Au fost demonstrat, că creșterea proceselor oxidative este un mecanism important, pentru dezvoltarea rezistenței la insulina și diabet zaharat. Vârfurile de secreție hormonilor somatotrop și testosteron se observă în fazele profunde de somn, care sunt practic absente în clinica SAS. Respectiv, aceasta afecțiune duce la producție insuficientă de aceste hormoni. Cu diminuarea concentrației hormonului de creștere se dereglează reciclarea grăsimilor și apare obezitatea. Și toate eforturile medicale și dietetice, direcționate la pierderea în greutate, duc la rezultate insuficiente. În plus, grăsime depozitate la nivelul gâtului cauzează îngustarea căilor respiratorii și progresia SAS, creând un cerc vicios, care fără tratamentul SAS este practic imposibil de al distruge. Obezitatea este un criteriu general de risc pentru SAS şi rezistenţa la insulină. Are o importanță deosebită distribuția grasimelor de tip visceral. Aproximativ două treimi din toți pacienții cu apnee în somn sunt obezi. Iar influența obezității ca factor predispozant pentru SAS este de 4 ori mai mare decât vârsta (factori, care cresc riscul de apnee în somn includ sexul masculin, obezitate şi vârstă). Datele clinice denotă, că pacienții cu diabet zaharat și obezitate, la 86% cazuri au fost diagnosticați cu apnee în somn, dintre care 30,5% cu gradul II de severitate, și 22.6% – forma severă de SAS. Gradul de severitate a apneei era direct proporțional cu indicele masei corporale a acestor pacienți. Influența terapiei CPAP asupra metabolismul glucozei și rezistența la insulina. Cea mai eficientă metodă de tratament SAS, în forma medie și severă, este terapia CPAP – introducerea la nivelul căilor respiratorii a aerului cu presiunea pozitivă prestabilită (inventat în 1981 de australian Colin Sullivan. CPAP din engleza — continuous positive airway pressure – presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii). Această metodă a dovedit eficiența în eliminarea evenimentelor obstrucției respiratorii în timpul somnului și somnolenței diurne, îmbunătățirii somnului și calității vieții. Terapia CPAP este de obicei folosită pentru tratarea SAS, furnizând presiunea constantă pe tot parcursul inhalării, pentru menținerea tonusului căilor respiratorii superioare în timpul somnului. Aparatul constă dintr-un generator, care oferă un flux continuu de aer la pacient printr-un tub și mască nazală (sau oro-nazală). Terapia CPAP nu este doar o metodă de tratament a SAS, dar, de asemenea, poate avea un impact benefic asupra metabolismului glucozei și rezistenței la insulină. Există dovezi că tulburările metabolice pot fi corectate parțial prin terapie CPAP. În unul dintre aceste studii clinice au fost examinați 40 pacienții fără diabet, dar cu grad moderat sau severă a SAS, folosind «glucoze clamp-test», care este considerat standardul de aur pentru evaluarea sensibilității la insulină. Autorii au demonstrat, că terapia CPAP îmbunătățește semnificativ sensibilitatea la insulină după a doua zi de tratament. Rezultatele pozitive au fost păstrate pe perioada de 3 luni fără modificări semnificative în indicele de masă corporală. Interesant, că îmbunătățirea a fost minimă la pacienții cu IMC > de 30 kg/m2 . Poate că acest lucru se datorează faptului, că la persoanele cu obezitate mai mare, rezistența la insulina este datorită de un exces de țesut adipos, iar SAS în acest caz are un rol nesemnificativ în dereglarea sensibilității la insulină. A. Dawson și co-autorii au folosit metoda continuă a monitorizării nivelului glucozei în timpul polisomnografiei la 20 de pacienți cu diabet zaharat și SAS (forme moderate şi severe) înainte de tratament, și apoi, după 4-12 săptămâni de terapia CPAP. La pacienții cu obezitate, hiperglicemia a scăzut în timpul nopții și nivelul interstițial a glucozei a avut fluctuație mai mică în timpul tratamentului cu CPAP. Nivelul mediu de glucoză în timpul somnului s-a diminuat după 41 de zile de la terapia CPAP. Un alt studiu clinic a evaluat sensibilitatea la insulina la pacienții obezi cu diabet zaharat, peste 2 zile şi 3 luni de terapie CPAP. Îmbunătățirea semnificativă a sensibilității la insulină a fost observată după 3 luni de terapie CPAP. A.R. Babu și co-autorii au examinat nivelul HbAlc și glucozei pe parcursul 72 orelor la pacienții cu diabet zaharat înainte şi după 3 luni de tratament cu CPAP. Autorii au constatat, că nivelul de glucoză în sânge la o oră după mâncare a scăzut semnificativ la pacienții cu terapia CPAP în decurs de 3 luni. A fost, de asemenea, remarcat o reducere semnificativă a nivelului de HbAlc. În plus, scăderea numărului de HbAlc avea corelație directă cu numărul de zile a utilizării terapiei CPAP ( CPAP pentru mai mult de 4 ore per noapte). În cercetare de populația a fost înregistrat scăderea nivelului insulinei pe stomacul gol și rezistența la insulina (indicele de NOMA) după 3 săptămâni de terapie CPAP la bărbaţi cu SAS, comparativ cu grupul de control (indexul apneei/hipopneei < 10) fără terapie CPAP. La 31 pacienții cu forma moderată/severă de SAS, care au folosit terapia CPAP, a fost observată creșterea sensibilității la insulina, spre deosebire de 30 pacienți, la care terapia CPAP a fost doar o similare. Îmbunătățirea suplimentară a fost înregistrată după 12 săptămâni la pacienții cu SAS și IMC de mai mult de 25 kg/m2 la tratament cu terapiea CPAP. Concluzionăm, la pacienții cu SAS, obezitate și diabet zaharat terapia CPAP îmbunătățește sensibilitatea la insulină şi metabolismul glucozei, încât, poate influența prognoza afecțiunilor însoțită de leziuni poli-organice.