СОАС — Некоторые аспекты дифференциальной диагностики


Двуликий Янус — Синдром Обструктивного Апноэ Сна или болезнь остановок дыхания во сне. Синдром Обструктивного Апноэ Сна (СОАС) — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимися частичными обструкциями(гипопноэ) или полным прекращением дыхания во время сна(апноэ), достаточно продолжительными, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Диагноз СОАС ставится, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 секунд и возникают не реже 10 раз в час. Храп, в данном конкретном случае, рассматривается не как просто звуковой феномен, а как начало частичной обструкции дыхательных путей, которая при воздействии многих факторов, впоследствии, усугубляется и приводит к более полному сужению или закрытию дыхательного просвета во время сна. Заболевание начинается постепенно, годами накапливает свои симптомы, настолько незаметно вплетаясь в жизнь человека, что обычно, пациента заставляют обращаться к врачу уже серьезные осложнения. Осложнения у Синдрома Обструктивного Апноэ Сна тяжелые и опасны для жизни — инсульт, инфаркт, нарушения сердечного ритма и проводимости, артериальная гипертония, мультиорганная ишемия, энцефалопатия и даже внезапная смерть во сне. Поэтому очень важно отследить таких пациентов в начальной стадии заболевания. Для этого стоит ознакомиться с наиболее часто встречающимися «масками», под которыми скрывается Синдром Обструктивного Апоэ Сна.

Классическая картина СОАС представляет собой пациента с повышенной массой тела, с мощной и/или короткой шеей, с жалобами на дневную сонливость, громкий храп, остановки дыхания(могут замечать родственники) и частые ночные пробуждения, на повышенную утомляемость, снижение концентрации и памяти, на частое ночное мочеиспускание, снижение либидо и потенции, общее депрессивное состояние, повышения артериального давления в утренние часы и отсутствие удовлетворения от ночного сна.

1) Наиболее часто встречаемым симптомом СОАС являются утренние (вначале, а затем переходящие на весь день) повышения артериального давления — 50% пациентов СОАС. В физиологических условиях во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы(«ночь — царство вагуса») и как следствие, снижается тонус сосудов и артериальное давление. Однако, в период эпизодов апноэ и связанных с ними частых микропробуждений происходит активация ЦНС, включая гипоталамо-гипофизарную область. В результате повышается и активность симпатической нервной системы (СНС), что сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной периферической вазоконстрикцией. В условиях гипоксии в период сна АД вместо снижения, напротив повышается примерно на 25%. Постоянная чрезмерная стимуляция СНС ведет к снижению чувствительности барорецепторов, и нарушению функций центральной нервной системы, а так же к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон со снижением чувствительности почек к предсердному натрийуретическому пептиду (ПНУП), что способно вызвать стабильную АГ и другие поражения сердечно-сосудистой системы. Такая АГ отличается стойкостью к лекарственной терапии (по последним исследованиям 80% рефрактерной АГ имеют генез СОАС). 2) Еще одно из проявлений СОАС может быть нарушение сердечного ритма, чаще всего это ночная брадикардия, слабость синусового узла, экстрасистолия(либо асистолия) и мерцательная аритмия. Основным элементом патогенеза является острая гипоксия во время приступов апноэ. АГ и нарушения ритма сердца среди больных с СОАС существенно снижаются под влиянием правильного лечения этого синдрома. 3) Очень часто пациенты с СОАС страдают никтурией — симптом наблюдается у 31% больных с легкой, 75% – со среднетяжелой, 89,5% – с тяжелой и 100% – с крайне тяжелой формами СОАС. Такие пациенты в первую очередь обследуются на предмет аденомы простаты, а так как большинство пациентов возраста 50-55, то у многих также могут быть разной степени изменения простаты. Главным критерием дифференциальной диагностики может быть простой вопрос о количестве мочи — при СОАС ее выделяется полноценное или увеличенное количество. Считается, что никтурия обусловлена повышением внутрибрюшного давления и нарушением секреции атриального натрийуретического гормона во время апноэ. Механизм возникновения тесно связан с изменениями в сердечно-сосудистой системе. Во время апноэ сна, в связи с отрицательным давлением в плевральной полости, усиливается венозный возврат крови и отмечается переполнение правого предсердия, растяжение правого предсердия ведет к избыточному выбросу натрийуретического гормона, который усиливает фильтрацию мочи. Так срабатывает защитный механизм, снижающий артериальное давление. 4) Другим часто встречаемым симптомом при СОАС являются нарушения углеводного обмена. Исследование американских ученых показало прямую связь между гормоном сна и диабетом. У людей с предельно низким уровнем мелатонина риск развития диабета 2 типа повышался в 2 раза – по сравнению с людьми с высокими уровнями этого гормона. Возможно, это связано с синтезом инсулина: мелатониновые рецепторы расположены по всему телу, в том числе в островковых клетках поджелудочной железы, которые производят инсулин. В норме, секреция инсулина во сне возрастает, несмотря на повышенную секрецию соматотропина. Во время сна, в отличие от состояния бодрствования и физической нагрузки, действие инсулина на клетки не только не подавляется соматотропином, но, наоборот, усиливается. В нормальных физиологических условиях эндогенный соматотропин проявляет проинсулярное действие (а в стрессовых условиях и в условиях больших нагрузок — контринсулярное). Но в условиях частых апноэ происходит фрагментация сна с выпадением глубоких стадий сна, в которых и происходит синтез соматотропина. Так же гипоксия и фрагментация сна приводят к активации гипоталамо-гипофизарной оси и повышению уровня кортизола, а повышенный уровень кортизола может привести к нарушению толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности(ИР). Установлено, что около 50% пациентов с синдромом апноэ имеют сахарный диабет 2-го типа или нарушения углеводного обмена. В перекрестных исследованиях обнаружена связь между увеличением тяжести апноэ и нарушениями метаболизма глюкозы совместно с повышенным риском развития сахарного диабета. Ожирение является общим фактором риска для СОАС и инсулинорезистентности и часто трудно сказать, что было первично. Особое значение имеет висцеральное распределение жира. Приблизительно две трети всех пациентов с синдромом апноэ страдают ожирением, и влияние его как предиктора СОАС в 4 раза больше, чем возраст. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, создавая порочный круг, разорвать который без специального лечения синдрома апноэ практически невозможно. В патогенезе ожирения играют роль и нарушения углеводного обмена, и нарушения синтеза соматотропного гормона (при недостатке гормона роста нарушается механизм утилизации жиров), и постоянная усталость от неэффективного сна, сопровождающаяся повышением аппетита и затрудняющая физическую активность. Лечение СОАС также оказывает благоприятное воздействие на ИР и метаболизм глюкозы у больных (значимое улучшение чувствительности к инсулину было отмечено после 3 месяцев эффективного лечения СОАС). В 1981 году австралийцем C. Sullivan было впервые предложено эффективное лечение СОАС, он разработал метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях. Этот метод получил название СРАР-терапии и на сегодняшний день является золотым стандартом лечения СОАС во всем мире. Давление воздуха, которое создает специальный компьютеризированный компрессор, подбирается для каждого пациента индивидуально, и подается посредством шланга и маски к дыхательным путям. Что же касается диагностики, то ее проводят методом полисомнографии(длительное, в течение всей ночи регистрирование основных показателей функций организма: энцефалограммы, кардиограммы, миограммы глазодвигательных, мимических и мышц конечностей, показателей дыхательной механики и пульсоксиметрии), кроме того существует еще и скрининговый метод — кардиореспираторный монитор — (портативный прибор для амбулаторного применения). Весь спектр услуг — от диагностики до подбора эффективного лечения на сегодняшний день предоставляет в РМ Центр Медицины Сна VIANOVA, где пациенту необходимо будет провести максимум 2 ночи. Первая ночь — диагностическая, вторая — титрационная (во время которой пациенту будет подобрано оптимальное терапевтическое давление воздуха).