СОАС и эндокринные расстройства

Циркадные ритмы и мелатонин

Все ритмические, в том числе эндокринные, процессы в организме млекопитающих подчиняются биологическим часам, расположенным в головном мозге. Связь этих часов с периферическими эндокринными органами осуществляется посредством вегетативной нервной системы. Циркадная система и нейросекреторная активность гипоталамуса находятся под тормозным контролем эпифизарного мелатонина, выделяющегося в тёмное время суток. Синтез мелатонина приходится на период от 3 до 5 часов после того, как человек уснёт, а в течение дня он почти не вырабатывается.

Нарушения сна влияют на выработку мелатонина. Исследование американских учёных показало прямую связь между гормоном сна и диабетом: у людей с предельно низким уровнем мелатонина риск развития диабета 2 типа повышался в 2 раза. Возможно, это связано с синтезом инсулина: мелатониновые рецепторы расположены по всему телу, в том числе в островковых клетках поджелудочной железы, которые производят инсулин.

Гипоксия и инсулинорезистентность

Продолжительная перемежающаяся гипоксия, возникающая при СОАС, и фрагментация сна повышают активность симпатической нервной системы, что сопровождается выбросом катехоламинов. Катехоламины предрасполагают к развитию гиперинсулинемии, стимулируя гликогенолиз, глюконеогенез и секрецию глюкагона. Гипоксия и фрагментация сна также приводят к активации гипоталамо-гипофизарной оси и повышению уровня кортизола, а повышенный кортизол может привести к нарушению толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Анализ данных многоцентрового исследования показал крайне высокую распространённость недиагностированного СОАС у тучных пациентов с сахарным диабетом 2 типа. С другой стороны, около 50% пациентов с синдромом апноэ имеют сахарный диабет 2 типа или нарушения углеводного обмена. У лиц с СОАС средней степени тяжести частота диабета составляла 15% по сравнению с 3% у пациентов без апноэ.

Связь двусторонняя: апноэ сна является фактором риска для сахарного диабета 2 типа, а хроническая гипергликемия может способствовать развитию СОАС. Крупномасштабное популяционное исследование с участием более 1000 пациентов подтвердило, что увеличение тяжести апноэ связано с повышенным риском диабета. Даже у пациентов с нормальной массой тела частые эпизоды храпа были связаны со снижением толерантности к глюкозе и более высоким уровнем HbA1c. В исследовании A. C. Peltier и соавторов 79,2% пациентов с СОАС имели нарушение толерантности к глюкозе, у 25% впервые был выставлен диагноз сахарный диабет.

Воспаление и оксидативный стресс

СОАС характеризуется провоспалительным состоянием и повышенными уровнями цитокинов, например фактора некроза опухоли альфа, что может привести к инсулинорезистентности. У субъектов с апноэ сна концентрации интерлейкина-6 и ФНО-альфа выше, чем у лиц с ожирением без СОАС. Уровни лептина превышали норму, а содержание адипонектина было снижено.

Циклические явления гипоксии и реоксигенации представляют собой форму оксидативного стресса: повышается образование активных форм кислорода, снижается биодоступность монооксида азота, усиливается перекисное окисление липидов. Усиление окислительных процессов является важным механизмом развития инсулинорезистентности и сахарного диабета.

Порочный круг ожирения

Пики секреции соматотропного гормона и тестостерона отмечаются в глубоких стадиях сна, практически отсутствующих при СОАС. При недостатке гормона роста нарушается утилизация жиров и развивается ожирение, причём диетические и медикаментозные усилия по похуданию оказываются малорезультативными. Жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, создавая порочный круг, разорвать который без лечения апноэ практически невозможно.

Примерно две трети всех пациентов с синдромом апноэ страдают ожирением, и влияние его как предиктора СОАС в 4 раза больше, чем возраст, и в 2 раза выше, чем мужской пол. У пациентов с диабетом и ожирением апноэ сна диагностировано в 86% случаев: у 30,5% средней степени тяжести и у 22,6% тяжёлой, причём тяжесть коррелировала с индексом массы тела.

Влияние CPAP-терапии на метаболизм глюкозы

CPAP-терапия является одним из наиболее эффективных методов для пациентов с умеренной и тяжёлой степенью СОАС и может оказывать благоприятное воздействие на инсулинорезистентность и метаболизм глюкозы.

• В исследовании 40 пациентов без диабета, но с умеренным или тяжёлым СОАС, оценённых клэмп-тестом, чувствительность к инсулину значительно улучшилась уже после второго дня лечения и сохранялась 3 месяца без изменения массы тела.
• A. Dawson и соавторы при непрерывном мониторировании глюкозы у 20 пациентов с диабетом отметили снижение ночной гипергликемии, а средний уровень глюкозы во время сна уменьшился после 41 дня терапии.
• A. R. Babu и соавторы обнаружили, что уровень глюкозы через час после еды и HbA1c значительно снижаются после 3 месяцев использования CPAP, причём снижение HbA1c коррелировало с приверженностью к лечению более 4 часов в сутки.
• В популяционном исследовании зарегистрировано снижение уровня инсулина натощак и индекса HOMA после 3 недель CPAP-терапии по сравнению с группой контроля.

Таким образом, у больных, страдающих СОАС, ожирением и сахарным диабетом, CPAP-терапия улучшает чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы и может влиять на прогноз заболеваний, сопровождающихся мультиорганными поражениями.