Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)— самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани легких на раздражение различными патогенными частицами и газами. Это недостаточно диагностируемая, угрожающая жизни болезнь легких, препятствующая нормальному дыханию и тяжело поддающаяся лечению. От 5 до 15 % взрослого населения в мире страдает от этого заболевания, обычно в возрасте старше 50 лет. ХОБЛ занимает одно из ведущих мест в причинах заболеваемости, смертности и нетрудоспособности взрослого населения. 92% пациентов с ХОБЛ страдают расстройствами дыхания во время сна (Sanders 2003 Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease ).

Отдельную группу составляют пациенты с сочетанием Синдрома Обструктивного Апноэ Сна (СОАС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), известного как «синдром перекреста» (OVERLAP syndrome), за счет взаимного утяжеления двух составляющих, такие пациенты требуют более внимательного отношения. Большинство пациентов с синдромом перекреста остаются без поставленного диагноза. Ночное снижение насыщенности крови кислородом развивается при ХОБЛ независимо от ситуации апноэ/гипопноэ, но всегда значительно усугубляется при синдроме перекреста. ХОБЛ и СОАС независимо друг от друга через общий механизм тотальной гипоксемии запускают одни и те де патологические процессы. Так в обоих случаях присутствует системное воспаление ( повышенный уровень С-реактивного белка, IL-6 {интерлейкин}), оксидативный стресс ( присутствие в моче и выдыхаемом воздухе пероксида водорода, оксида азота и изомера простогландтнаизопростана F2α-III— биомаркера окислительного стресса в легких ), что способствует патогенезу сочетанных заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистых.

Сердечно-сосудистые заболевания, как следствие системного воспаления и гипоксии при ХОБЛ и СОАС

Воспаление играет ключевую роль в развитии атеросклеротических бляшек. В кратком изложении — эндотелиальная дисфункция развивается очень быстро в ответ на окисленные липиды, воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF)-α, IL-1 и IL-6, и такие факторы, как активные формы кислорода. Процесс начинается с увеличения адгезии лейкоцитов к эндотелию, усугубляется наличию большого количества поврежденных оксидантами молекул и экспрессии воспалительных генов ,активированных оксидантами. Моноциты и Т-клетки проникают в сосудистую стенку, где моноциты превращаются в макрофаги, которые поглощают окисленные липиды с образованием пенистых клеток. Эти клетки накапливаются, образуя липидный каркас, который является центральным компонентом ранних атеросклеротических бляшек. Со временем образуется фиброзная покрышка, продолжающийся воспалительный процесс приводит к деградации матрикса и апоптозу клеток, истончению покрышки, расширению липидного ядра и, в конечном счете, к разрыву бляшки. Медиаторы воспаления участвуют во всех стадиях атеросклероза и оба ХОБЛ и СОАС связаны с активацией многих воспалительных клеток и молекулярных механизмов, связанных с атеросклерозом,таким образом являясь факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Гипоксия играет важную роль в прогрессировании атеросклероза путем стимуляции ангиогенеза в атеросклеротической бляшке, главным образом через активацию адаптивного гипоксия-зависимого фактора транскрипции (HIF) -1. Воспаление в бляшке увеличивает метаболические запросы, повышая присутствующую гипоксию. Новообразованные микрососуды способствуют дальнейшему росту бляшки, но сами склонны к разрывам, создавая входные ворота для воспалительных медиаторов, эритроцитов, липопротеинов. В ходе многочисленных исследований была установлена связь между уровнем липидов и развитием атеросклероза при гипоксии. В частности, хроническая повторяющаяся гипоксия в сочетании с высоким содержанием жиров в питании способствует атеросклерозу у самцов мышей, в то же время гипоксия или высокое содержание жиров сами по себе нет. Эти данные позволяют предположить, что более высокий уровень гипоксии при синдроме перекреста может предрасполагают к развитию атеросклероза сильнее, чем при ХОБЛ или СОАС по отдельности.

ХОБЛ

При ХОБЛ механизмами сердечно-сосудистых заболеваний являются гипоксия, системное воспаление и окислительный стресс, а также гиперактивность симпатической нервной системы, и сосудистая дисфункция. Сосудистая дисфункция при ХОБЛ возникает из-за воспалительных цитокинов, таких как IL-6, эндотелиальной дисфункции и дегенерации соединительной ткани, которая включает в себя увеличение эластолитической активности и отложение коллагена. Генетические факторы, такие как гиперинфляция легких (повышение воздушности лёгочной ткани) и атрофия скелетных мышц, также способствуют системному воспалению.

СОАС

При СОАС, механизмы сердечно-сосудистых заболеваний включают повышение деятельности симпатической и понижение парасимпатической нервной системы, системное воспаление, окислительный стресс, дисфункция эндотелия и нарушения метаболизма,а именно резистентность к инсулину и дезорганизация липидного обмена. Повторяющееся ночное отрицательное внутригрудное давление во время обструктивного апноэ также может отрицательно сказаться на сердечной функции.

Синдром перекреста При наложении двух заболеваний с общим центральным компонентом патогенеза (системное воспаление и гипоксия) патологические процессы прогрессируют быстрее, течение становится более злокачественным, риски сопутствующих, в первую очередь сердечно-сосудистых, заболеваний увеличиваются. Ночная десатурация кислорода значительно выше у больных с синдромом перекреста, чем при ХОБЛ или OSAS по одиночке, и десатурации связанных с апноэ более выраженным. Эти более выраженные гипоксемии и гиперкапнии приводят к большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Дневные гиперкапнии и гипоксемии также чаще встречается у пациентов перекреста. Хроническая гиперкапния приводит к снижению чувствительности хеморецепторов к CO2 , что уменьшает последующий ответ. Частота дыхания больных с синдромом перекреста выше, ЖОЛ (жизненный объем легких) меньше. У пациентов с синдромом перекреста, нарушения дыхания во сне связаны с верхней и нижней обструкцией дыхательных путей и снижением реактивности дыхательного центра.

Диагностика

Диагноз СОАС должен быть основан на клинических данных и подтверждается ночной полисомнографией, которая традиционно считается золотым стандартом диагностики (Deegan и McNicholas 1996; lFlemons 2002; Kushida и др. 2005). Клиническая оценка должна включать вопросы о качестве сна ночью ( легкость засыпания, количество пробуждений, длительность сна, количество ночных мочеиспусканий ) и жизни днем ( наличие сонливости, чувства разбитости после сна, уровня работоспособности, качество внимания и памяти ).

Лечение

Всех пациентов с СОАС следует проконсультировать о потенциальных преимуществах терапии и риске жизни без терапии. Кроме того, они должны быть предупреждены о необходимости избегать факторов, которые увеличивают тяжесть обструкции верхних дыхательных путей, такие как употребление алкоголя, снотворных средств, а также увеличение веса (Loube и др., 1994; Haynes 2005). *NF-кВ транскрипционный фактор Транскрипционный фактор NF-кВ был впервые описан в 1986 году как активирующий белковый комплекс из ядер , специфически связывающийся с участком ДНК в энхансере легких цепей иммуноглобулинов (Sen & Baltimore, 1986) . Известно, что он является медиатором транскрипции большого числа генов как в лимфоидных, так и в нелимфоидных клетках.