СОАС: некоторые аспекты дифференциальной диагностики

Синдром обструктивного апноэ сна — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимися частичными обструкциями или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительными, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливости. Диагноз СОАС ставится, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 секунд и возникают не реже 10 раз в час.

Храп рассматривается не как просто звуковой феномен, а как начало частичной обструкции дыхательных путей. Заболевание начинается постепенно и годами накапливает симптомы, поэтому обращаться к врачу пациента заставляют обычно уже серьёзные осложнения: инсульт, инфаркт, нарушения сердечного ритма и проводимости, артериальная гипертония, мультиорганная ишемия, энцефалопатия и даже внезапная смерть во сне. Поэтому важно отслеживать таких пациентов в начальной стадии.

Классическая картина

Пациент с повышенной массой тела, с мощной или короткой шеей, с жалобами на дневную сонливость, громкий храп, остановки дыхания и частые ночные пробуждения, на повышенную утомляемость, снижение концентрации и памяти, частое ночное мочеиспускание, снижение либидо и потенции, депрессивное состояние, повышения артериального давления в утренние часы и отсутствие удовлетворения от ночного сна.

Маска 1: артериальная гипертония

Наиболее часто встречающийся симптом — утренние, а затем переходящие на весь день повышения артериального давления, у 50% пациентов с СОАС. В физиологических условиях во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы, и как следствие снижается тонус сосудов и давление. Однако в период эпизодов апноэ и связанных с ними микропробуждений происходит активация ЦНС, включая гипоталамо-гипофизарную область, повышается активность симпатической нервной системы и уровень катехоламинов, возникает выраженная периферическая вазоконстрикция. В условиях гипоксии давление вместо снижения повышается примерно на 25%.

Постоянная чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведёт к снижению чувствительности барорецепторов и к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон со снижением чувствительности почек к предсердному натрийуретическому пептиду. Такая гипертония отличается стойкостью к лекарственной терапии: по последним исследованиям 80% рефрактерной гипертонии имеют генез СОАС.

Маска 2: нарушения сердечного ритма

Чаще всего это ночная брадикардия, слабость синусового узла, экстрасистолия и мерцательная аритмия. Основным элементом патогенеза является острая гипоксия во время приступов апноэ. Гипертония и нарушения ритма существенно снижаются под влиянием правильного лечения СОАС.

Маска 3: никтурия

Симптом наблюдается у 31% больных с лёгкой формой, у 75% со среднетяжёлой, у 89,5% с тяжёлой и у 100% с крайне тяжёлой формой СОАС. Таких пациентов в первую очередь обследуют на предмет аденомы простаты, а так как большинство из них в возрасте 50 или 55 лет, изменения простаты обычно находятся. Главным критерием дифференциальной диагностики может быть простой вопрос о количестве мочи: при СОАС её выделяется полноценное или увеличенное количество.

Механизм связан с изменениями в сердечно-сосудистой системе: во время апноэ, в связи с отрицательным давлением в плевральной полости, усиливается венозный возврат крови и переполняется правое предсердие. Растяжение правого предсердия ведёт к избыточному выбросу натрийуретического гормона, который усиливает фильтрацию мочи.

Маска 4: нарушения углеводного обмена

У людей с предельно низким уровнем мелатонина риск развития диабета 2 типа повышался в 2 раза. При частых апноэ происходит фрагментация сна с выпадением глубоких стадий, в которых и происходит синтез соматотропина. Гипоксия и фрагментация сна приводят к активации гипоталамо-гипофизарной оси и повышению кортизола, а это может привести к нарушению толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности. Около 50% пациентов с синдромом апноэ имеют сахарный диабет 2 типа или нарушения углеводного обмена.

Ожирение является общим фактором риска для СОАС и инсулинорезистентности, и часто трудно сказать, что было первичным. Примерно две трети всех пациентов с синдромом апноэ страдают ожирением, и влияние его как предиктора СОАС в 4 раза больше, чем возраст. Жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, создавая порочный круг.

Лечение и диагностика

Лечение СОАС оказывает благоприятное воздействие на инсулинорезистентность и метаболизм глюкозы: значимое улучшение чувствительности к инсулину отмечалось после 3 месяцев эффективного лечения. В 1981 году австралийцем C. Sullivan был разработан метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях, получивший название CPAP-терапии и сегодня являющийся золотым стандартом лечения во всём мире.

Диагностику проводят методом полисомнографии — это регистрация в течение всей ночи энцефалограммы, кардиограммы, миограммы, показателей дыхательной механики и пульсоксиметрии. Кроме того, существует скрининговый метод — кардиореспираторный монитор, портативный прибор для амбулаторного применения. Весь спектр услуг в РМ предоставляет Центр медицины сна VIANOVA, где пациенту необходимо провести максимум две ночи: первая диагностическая, вторая титрационная, во время которой подбирается оптимальное терапевтическое давление воздуха.